剖宮產(chǎn)是異位妊娠和以后妊娠發(fā)生胎盤病理的一個危險因素，因子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠( CSP)是指此部位的妊娠。目前眾多學(xué)者已達成CSP為異位妊娠的共識。有國外研究者通過超聲檢查，發(fā)現(xiàn)倫敦地區(qū)CSP占妊娠數(shù)的1：1800，比預(yù)想高。
分類及病理機制 目前認為CSP有2種類型：①絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時可持續(xù)至成活兒出生。曾有報道2例CSP持續(xù)妊娠至35/38周，剖宮產(chǎn)出成活兒，但因胎盤附著部位持續(xù)出血而行子宮全切術(shù)，術(shù)后病檢提示峽部妊娠并胎盤植入。②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有致命大出血的危險。
CSP病理機制可能是胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為“憩室”或“龕影”，可通過如下方法檢測：子宮輸卵管造影，可發(fā)現(xiàn)子宮前壁瘢痕處有向前突的小窩。經(jīng)陰道超聲，可發(fā)現(xiàn)裂隙處聚集的微量液體，有國外報道剖宮產(chǎn)分娩者其檢出率為42%。一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。
診斷與鑒別診斷 CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道出血、但多為無痛性陰道出血，也有患者無癥狀。隨妊娠囊增大可致子宮破裂。血尿hCG、 β-hCG增高。妊娠后從第9～11天(即月經(jīng)周期第24天左右)出現(xiàn)血 β-hCG升高，以后β-hCG每2天倍增，若血β-hCG量每2天增加超過60%，可診斷為正常宮內(nèi)妊娠；若不足50%則可診斷為異位妊娠或正常宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。
多普勒超聲一般能發(fā)現(xiàn)瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富；妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層，并能觀察胎盤及其周圍血流的情況，對胎盤植入有較高診斷價值。MRI具有無損傷性，并能鑒定胎盤植入的類型，MRI常能清晰顯示妊娠囊著床前壁，有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。但是檢查費昂貴、不夠方便限制了其應(yīng)用。
宮腔鏡能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織。嚴(yán)重的胎盤植入可穿通子宮累及膀胱，因此也可對可疑病例行膀胱鏡檢查。
1997年，國外學(xué)者Godin等認為其最早利用陰道超聲和MRI診斷CS P，提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無宮腔妊娠證據(jù)。②無宮頸管妊娠證據(jù)。 ③妊娠囊生長在子宮下段前壁。4妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。
