膽道閉鎖的癥狀

膽道閉鎖的主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。最初3個(gè)月患兒營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、身高和體重?zé)o明顯變化。嬰兒多為足月產(chǎn)，生后l～2周內(nèi)表現(xiàn)多無(wú)異常，往往在生理性黃疸消退后又出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染。隨著日齡增長(zhǎng)黃疸持續(xù)性加深，尿色也隨之加深，甚至呈濃茶色。有的患兒生后糞便即成白陶土色，但也有不少患兒生后有正常胎便及糞便，隨著全身黃疸的加深糞便顏色逐漸變淡，最終呈白陶土色。約有15%的患兒在生后一個(gè)月才排白色大便。病程較長(zhǎng)者糞便又可由白色變?yōu)榈S色。這是由于血液中膽紅素濃度過(guò)高，少量膽紅素經(jīng)過(guò)腸腺排入腸腔與大便相混之故。

隨著黃疸加重，肝臟也逐漸增大、變硬，患兒腹部膨隆更加明顯。3個(gè)月患兒的肝臟可增大平臍，同時(shí)出現(xiàn)脾臟增大。3個(gè)月后發(fā)育減緩，營(yíng)養(yǎng)欠佳，精神萎靡，貧血。5～6個(gè)月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化。體檢可見(jiàn)腹部膨脹，肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣圓鈍；晚期肝內(nèi)淤膽，肝纖維變性，膽汁性肝硬化，可出現(xiàn)脾大、腹壁靜脈曲張和腹水等門脈高壓癥狀，最后導(dǎo)致肝功能衰竭，肝性腦病常是本病死亡的直接原因。如不能手術(shù)重建膽道，一般生存期為1年。

膽道閉鎖的檢查診斷

目前認(rèn)為下列檢查有一定的診斷價(jià)值。

1、血生化。BA由于嚴(yán)重的肝內(nèi)膽汁淤積引發(fā)肝損傷，其血生化會(huì)出現(xiàn)明顯的異常，主要表現(xiàn)為肝功能指標(biāo)和膽紅素指標(biāo)的異常。通過(guò)分析患兒生后血生化指標(biāo)有助于BA的診斷。通過(guò)對(duì)比BA和新生兒肝炎（NH）患兒血生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血生化GGT/AST的比值超過(guò)2時(shí)，患兒患BA的可能性較大，其中GGT/AST超過(guò)2的敏感性為80.9%、特異性為72.2%。GGT>250U/L在BA診斷中的敏感性為83.3%、特異性為70.6%和陰性似然比小于2；當(dāng)GGT水平與年齡相關(guān)聯(lián)時(shí)，GGT在BA診斷中的性能提高，尤其對(duì)年齡小于4周的患兒，GGT>150U/L的敏感性、特異性和陽(yáng)性似然比達(dá)到91.7%、88%和7.8。因此血生化的GGT水平是診斷BA的可靠指標(biāo)。

2、超聲顯象檢查。超聲是快速、無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，做為一種適用廣泛、簡(jiǎn)單易用的檢查方法尤其適用于小兒膽道閉鎖的篩查和診斷。腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝門三角形條索征（Triangular Cord Sign，TC）、膽囊體積、外觀和收縮功能變化、肝臟大小和質(zhì)地變化甚至肝動(dòng)脈直徑的變化，被認(rèn)為是BA存在的超聲指征，尤以肝門處發(fā)現(xiàn)TC征的敏感性最高。

膽囊的改變亦是診斷BA的參考指證，其中膽囊長(zhǎng)度改變和收縮功能變化是值得參考的診斷指征。BA超聲下膽囊異常主要表現(xiàn)為膽囊缺失、膽囊無(wú)腔、膽囊長(zhǎng)度小于1.5cm。膽囊收縮異常主要表現(xiàn)為進(jìn)食后膽囊收縮程度低或無(wú)收縮，其精確性為77%，敏感性為85%，特異性為73%。另外，由于BA通常伴有肝臟纖維化，因此BA肝臟超聲下可見(jiàn)肝臟腫大和不均勻回聲表現(xiàn)，肝腫大和不均勻回聲程度同年齡無(wú)相關(guān)關(guān)系，而與肝纖維化程度相關(guān)。

總之，TC征是診斷BA直接而特異的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但并非唯一標(biāo)準(zhǔn)。膽囊改變和肝臟大小及質(zhì)地改變也是診斷BA的重要參考指征。

3、99mTc-diethyl iminodiacetic acid（DIDA）排泄試驗(yàn)。 近年已取代131碘標(biāo)記玫瑰紅排泄試驗(yàn)有較高的肝細(xì)胞提取率（48%～56%），優(yōu)于其他物品?？稍\斷由于結(jié)構(gòu)異常所致的膽道部分性梗阻如膽總管囊腫或肝外膽管 膽道造影 狹窄，發(fā)生完全梗阻時(shí)，則掃描不見(jiàn)腸道顯影可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁。在膽道閉鎖早期時(shí)，肝細(xì)胞功能良好5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見(jiàn)膽道顯影，甚至24小時(shí)后亦未見(jiàn)腸道顯影當(dāng)新生兒肝炎時(shí)，雖然肝細(xì)胞功能較差，但肝外膽道通暢因而腸道顯影。

4、脂蛋白-X（Lp-x）定量測(cè)定。 脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白在膽道梗阻時(shí)升高。據(jù)研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時(shí)已呈陽(yáng)性新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長(zhǎng)也可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。若出生已超過(guò)4周而Lp-X陰性可除外膽道閉鎖；如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天共2～3周，比較用藥前后的指標(biāo)，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。

5、膽汁酸定量測(cè)定。最近應(yīng)用于血紙片血清總膽汁酸定量法膽道閉鎖時(shí)血清總膽汁酸為107～294μmol/L，一般認(rèn)為達(dá)100μmol/L都屬郁膽，同年齡無(wú)黃疸對(duì)照組僅為5～33μmol/L平均為18μmol/L，故有診斷價(jià)值。尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選手段膽道閉鎖時(shí)尿總膽汁酸平均為19.93±7.53μmol/L，而對(duì)照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍 肝穿刺。

6、膽道造影檢查。膽道造影因能清晰顯示膽道的結(jié)構(gòu)，是目前明確BA診斷的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。該檢查可通過(guò)腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行。因開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行該檢查，一旦明確診斷即可行Kasai手術(shù)，故很多醫(yī)院采用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行該檢查。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和發(fā)展，腹腔鏡輔助膽道造影逐漸受到廣大小兒外科醫(yī)生的青睞。腹腔鏡輔助膽道造影的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、精確、安全和微創(chuàng)，對(duì)于造影診斷為非BA的患兒亦避免了不必要的手術(shù)。隨著腹腔鏡下Kasai手術(shù)的推廣應(yīng)用，腹腔鏡輔助的膽道造影日益成為確診BA的常用方法。通過(guò)對(duì)比其他BA診斷方法與腹腔鏡輔助膽道造影確診的一致性發(fā)現(xiàn)，肝活檢為91.7%，超聲為81.7%，肝膽核素造影為75%，MRCP為73%，可見(jiàn)膽道造影是診斷BA的金標(biāo)準(zhǔn)。

7、肝穿刺病理組織學(xué)檢查。在各種輔助檢查中，肝穿刺活檢是具損傷性的診斷方法。但北美小兒胃腸病、肝臟病及營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（NASPGHAN）主張?jiān)诓荒艽_診嬰兒患有膽汁淤積癥時(shí)，穿刺肝活檢應(yīng)該作為診斷性的檢查方法。肝活檢是區(qū)分BA和嬰兒特發(fā)性肝炎的重要檢測(cè)方法，其診斷BA的準(zhǔn)確率達(dá)到100%，其特異性為95.7%，敏感性為100%。嬰兒特發(fā)性肝炎的病理特點(diǎn)主要是肝細(xì)胞破壞，而BA主要表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)改變，如肝膽管增生、膽管和肝膽管內(nèi)蛋白栓、肝門纖維化，其中肝膽管增生是區(qū)分BA和嬰兒特發(fā)性肝炎最重要的指征。在早期階段，嬰兒特發(fā)性肝炎和BA在臨床表現(xiàn)和血生化方面表現(xiàn)極為相似，因此肝活檢是區(qū)分二者的可靠檢測(cè)方法，其精確度可達(dá)到96.9%。另外，17.9%的BA肝活檢可見(jiàn)膽管板發(fā)育畸形。

綜上所述，膽道造影是明確BA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而腹腔鏡以其微創(chuàng)性、精準(zhǔn)性使腹腔鏡輔助的膽道造影成為廣受歡迎的診斷方法。為了提高術(shù)前診斷BA的機(jī)會(huì)，超聲作為一種無(wú)創(chuàng)的、廣泛普及的診斷技術(shù)在提高BA診斷率方面顯的尤其重要，但其受超聲設(shè)備和人員素質(zhì)的影響，隨著設(shè)備更新和人員素質(zhì)提高近年來(lái)超聲診斷BA的精確性不斷提高。肝活檢是區(qū)分嬰兒特發(fā)性肝炎和BA的重要檢測(cè)方法，其精確性達(dá)80%以上。對(duì)于出生后黃疸持續(xù)存在懷疑膽汁淤積的患兒，首先應(yīng)選用超聲檢查，若超聲下發(fā)現(xiàn)TC征可初步診斷為BA，將患兒轉(zhuǎn)送至可進(jìn)行BA手術(shù)治療的醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行膽道造影，明確診斷并手術(shù)治療；若超聲下未見(jiàn)TC征可進(jìn)行肝穿刺活檢，提高BA診斷率，若仍無(wú)法診斷可行膽道造影確診。

膽道閉鎖的治療方法